Entzündliche Herzerkrankungen

Endokarditis

URSACHE. Die am häufigsten vorkommende Form ist die infektiöse Endokarditis. Dabei kommt es zur bakteriellen Entzündung der Herzinnenhaut und der Herzklappen, durch Staphylokokken oder Streptokokken.

Eine Sonderform ist die seltener vorkommende nicht infektiöse Endokarditis. Sie entsteht im Rahmen einer Fehlsteuerung des Immunsystems, z. B. bei Autoimmunerkrankungen, allergischen Reaktionen oder nach einer Streptokokkeninfektion, z. B. einem eitrigen Halsinfekt (Angina).

PATHOPHYSIOLOGIE. Die Herzklappen sind Ausstülpungen des Endokards und werden von einer Endokarditis meist am schwersten befallen. Die Erreger siedeln sich dort an, zerstören sie und bilden sog. Vegetationen (Ablagerungen aus Bakterien, weißen Blutkörperchen und Zelltrümmern). In der Folge besteht die Gefahr, dass die betroffenen Klappen insuffizient (undicht) oder später durch Narbenbildung auch verengt werden. Die Ablagerungen können sich außerdem von den Klappen ablösen und mit dem Blutstrom in andere Organe fortgeschleppt werden, wo sie Blutgefäße verstopfen und somit zur Minderdurchblutung führen (sog. septische Embolie). Die am häufigsten betroffene Herzklappe ist die Mitralklappe.

Die häufigsten Erreger einer Endokarditis sind zum einen α-hämolysierende Streptokokken, die aus dem Nasen-Rachen-Raum ins Blut gelangen und sich am Herzen ansiedeln. Sie verursachen meist eine subakute Endokarditis. Ebenso häufig sind Staphylokokken, wobei diese als Erreger vor allem in urbanen Regionen deutlich zunehmen. Seltener sind Enterokokken, die akute Endokarditiden verursachen und oft im Rahmen von Harnwegsinfekten in den Körper eindringen. Bei i. v.-Drogenabhängigen sind Endokarditiden mit Staphylokokken ebenfalls häufig; die Erreger werden von unsterilen Instrumenten über die Venen zum Herzen geschwemmt.

Ein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis liegt vor, wenn bereits eine Schädigung des Herzens (insbesondere der Herzklappen) vorliegt oder bereits an einer Herzklappe operiert wurde.

PROPYHLAXE. Da bei vielen Operationen im Mund (Zahnoperationen), am Atemtrakt, im Magen-Darm-Trakt oder in den harnableitenden Systemen kurzfristig bakterielle Erreger ins Blut geschwemmt werden können, müssen Risikopatienten vor einem solchen Eingriff eine Endokarditisprophylaxe mit einem Antibiotikum (z. B. Amoxicillin) erhalten.

SYMPTOME. Die Symptome reichen von unspezifischen Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit und Schwäche bis hin zu schweren septischen Reaktionen mit hohem Fieber und Dyspnoe. Außerdem kann es zu einem Abriss infektiöser Plaques (septische Embolien) und damit z. B. zum Schlaganfall kommen. Durch fortschreitende Schädigung des Herzens und vor allem der Herzklappen kann eine Herzinsuffizienz entstehen.

DIAGNOSE. Die Diagnose erfolgt durch die Beobachtung entsprechender klinischer Symptome und den Nachweis der Erreger in der Blutkultur. Zur Beurteilung der genauen Ausdehnung wird häufig eine TEE durchgeführt.

THERAPIE. Die infektiöse Endokarditis ist eine sehr ernst zu nehmende Erkrankung, die einer sorgsamen und ausreichend langen Therapie bedarf.

Zum Einsatz kommen hochdosierte kombinierte Antibiotika für 4 – 6 Wochen. Die Auswahl der Antibiotika richtet sich nach dem vermuteten Erreger und hängt wesentlich davon ab, ob der Patient bereits eine künstliche Herzklappe erhalten hat oder nicht. Die antibiotische Therapie muss bereits bei Verdacht auf eine Endokarditis begonnen werden. Da die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung der Blutkulturen meist erst nach einigen Tagen vorliegen, dürfen diese auf keinen Fall abgewartet werden. Wenn der Erreger dann bekannt ist, kann die Antibiotikatherapie bei Bedarf angepasst werden.

In einigen Fällen sind die Herzklappen bereits so stark zerstört, dass die Pumpfunktion des Herzens schwer eingeschränkt ist. In diesen Fällen muss neben der antibiotischen Therapie eine Behandlung der Herzinsuffizienz erfolgen, ggf. auch eine chirurgische Therapie mit Ersatz der erkrankten Herzklappe.

PROGNOSE. Ohne Antibiotikatherapie endet eine Endokarditis meist tödlich. Auch unter antibiotischer Therapie ist die Prognose ernst und stark von den Begleitumständen (Alter, Erregertyp, Vorerkrankungen, Abwehrsystem des Betroffenen, Komplikationen etc.) abhängig.

Myokarditis

Eine Myokarditis ist eine Entzündung des Myokards.

URSACHE. Die Entzündung kann infektiöse, immunologische, chemisch-toxische oder physikalische Ursachen haben.

Die häufigste Ursache für eine Myokarditis in Deutschland ist eine virale Infektion mit dem Coxsackie-Virus Typ B. Oft berichten die Patienten, dass sie vor Kurzem einen Infekt der oberen Atemwege hatten.

SYMPTOME. Viele Myokarditiden verlaufen asymptomatisch und werden vom Patienten gar nicht bemerkt. Bei symptomatischen Verläufen stehen Herzinsuffizienzzeichen (v. a. Leistungsabfall), Reizungen des Perikards (Brustschmerzen) und Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern) im Vordergrund.

DIAGNOSTIK. Die Anamnese (abgelaufener Infekt) und klinische Untersuchung (v. a. Auskultation des Herzens) liefern erste wichtige Hinweise. In der Blutuntersuchung sind i. d. R. erhöhte Entzündungszeichen (Leukozyten, CRP) nachweisbar. Bei einigen Patienten können außerdem erhöhte Herzenzyme gemessen werden. Das EKG (Veränderungen der ST-Strecke, Rhythmusstörungen) und die Echokardiografie untermauern die Verdachtsdiagnose; ggf. wird ein Kardio-MRT durchgeführt. Bei Patienten mit ausgeprägter Symptomatik kann zur Sicherung der Diagnose eine Myokardbiopsie (im Rahmen einer Linksherzkatheteruntersuchung) erfolgen.

THERAPIE. Die Therapie ist rein symptomatisch. Der Patient muss in der Akutphase Bettruhe einhalten und wird überwacht. Gegebenenfalls erhält er Sauerstoff und Schmerzmittel. Die Überwachung in der Akutphase ist wichtig, da die Myokarditis in dieser Phase durchaus auch zum plötzlichen Herztod führen kann.

Falls Symptome einer Herzinsuffizienz bestehen, wird diese behandelt. Je nach Verlauf kann eine mehrmonatige körperliche Schonung notwendig werden.

PROGNOSE. Die meisten Fälle von Myokarditis heilen folgenlos aus. Gelegentlich verbleiben harmlose Herzrhythmusstörungen. Schwerwiegende Komplikationen, wie z. B. der plötzliche Herztod oder eine bleibende Linksherzinsuffizienz, sind selten.

Perikarditis

Perikarditis = Bei einer Perikarditis ist die äußerste Schicht des Herzens, das Perikard, entzündet. Man unterscheidet dabei eine Perikarditis mit Perikarderguss (= feuchte Perikarditis bzw. Pericarditis exsudativa) von einer ohne Perikarderguss (= trockene Perikarditis bzw. Pericarditis sicca). Darüber hinaus gibt es noch die heute seltene Form der konstriktiven Perikarditis (s. u.).

PATHOPHYSIOLOGIE. In den meisten Fällen sind Viren für die Entzündung verantwortlich, die im Rahmen eines Atemwegsinfekts auch das Perikard befallen. Seltenere Ursachen sind die Beteiligung des Perikards bei systemischen Erkrankungen, z. B. beim systemischen Lupus erythematodes (Autoimmunerkrankung), bakterielle Infektionen, Tumoren, Medikamente, eine Strahlenbehandlung oder ein abgelaufener Herzinfarkt. Kommt es z. B. im Rahmen einer Niereninsuffizienz zu einer Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen im Blut (Urämie), kann dies ebenfalls zu einer Perikarditis führen.

Die konstriktive Form entsteht häufig auf dem Boden einer tuberkulösen Perikarditis mit Narbenbildung und Kalkeinlagerungen (sog. Panzerherz).

Ein Perikarderguss ist eine Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel (Perikard). Er entsteht bei der Entzündung dadurch, dass das entzündete Perikard vermehrt Flüssigkeit in die Perikardhöhle abgibt. Ein großer Erguss kann hämodynamisch relevant – und somit gefährlich – werden: Wenn der Druck von außen auf das Herz zu groß wird, kann es seine diastolische Funktion nicht mehr richtig erfüllen. Die Füllung des Herzens ist beeinträchtigt, wodurch das Herzzeitvolumen sinkt. Man spricht dann auch von einer Herzbeuteltamponade.

Perikardergüsse bzw. -tamponaden können auch durch Verletzungen am Herzen entstehen, bei denen Blut nach Perforation der Herzwand aus den Herzhöhlen in die Perikardhöhle fließt. Selten kann dies auch eine Komplikation bei diagnostischen/therapeutischen Eingriffen sein, wie z. B. bei einer Koronarangiografie oder dem Legen von Schrittmachersonden.

ACHTUNG. Eine Herzbeuteltamponade ist ein lebensgefährlicher Zustand! Je nachdem, wie schnell sie größer wird, kann innerhalb kurzer Zeit ein kardiogener Schock entstehen.

SYMPTOME. Patienten mit einer trockenen Perikarditis haben stechende Brustschmerzen, die in die linke Schulter und in den Rücken ausstrahlen können und oftmals den Beschwerden eines Herzinfarkts ähneln.

Häufig haben die Patienten begleitend Symptome eines grippalen Infekts mit Beschwerden der Atemwege (Husten, Halsschmerzen etc.), was auf eine virale Ursache der Perikarditis hinweist.

Eine feuchte Perikarditis ist durch deutlich weniger Schmerzen gekennzeichnet. Wenn der Erguss groß ist, kann es zu Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz kommen – v. a. gestaute Halsvenen und Bauchschmerzen durch den Rückstau des Blutes in der Leber.

Ein hämodynamisch relevanter Erguss geht mit Schockzeichen, wie einer erhöhten Herzfrequenz (Tachykardie) und einem Blutdruckabfall (Hypotonie), einher.

DIAGNOSE. Die Diagnose einer akuten viralen Perikarditis erfolgt klinisch. Bei einer trockenen Perikarditis kann ggf. ein charakteristisches Geräusch über dem Herzen (Perikardreiben) auskultiert werden. In der Blutuntersuchung finden sich i. d. R. erhöhte Entzündungszeichen (Leukozyten, CRP) und häufig auch erhöhte Herzenzyme. Das EKG zeigt ebenfalls typische Veränderungen. Weitere Hinweise liefern die Echokardiografie, eine Röntgenthorax-Aufnahme ggf. eine CT-Aufnahme. Die Diagnose Herzinfarkt muss als Differenzialdiagnose ausgeschlossen werden.

THERAPIE. Die Therapie einer akuten viralen Perikarditis ist rein symptomatisch und besteht aus Bettruhe und der Gabe von Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Ibuprofen. Bei den übrigen Formen der Perikarditis erfolgt die Therapie der Grunderkrankung.

Eine entlastende Perikardpunktion mithilfe eines Drainagekatheters kann bei einem hämodynamisch relevanten Perikarderguss notwendig sein (Abb. 8.40c). Bei der chronisch-konstriktiven Perikarditis ist es neben der Behandlung der Herzinsuffizienzzeichen oft erforderlich, das Perikard operativ zu entfernen (sog. Perikardektomie).